Intake Form

The usage of this information is HIPAA compliant, which means your personal information will not be disclosed. You are sharing this Intake Form only with Iryna Lymar.

Name / Ім'я / 姓名(required)

Email / Електронна пошта / 邮箱(required)

Phone Number / Телефон / 电话

Address / Адреса / 地址

Occupation / Професія / 职业

Age / Вік / 年纪

Weight / Вага / 体重

Hight / Зріст / 身高

Marital Status / Сімейний статус / 婚姻状况

Date / Дата заповнення / 填表日期

Please describe the health problems that you are having now. Будь ласка опишіть проблеми зі здоров’ям, які є на даний момент. 请描述目前你有什么身体问题或者心里情况:

What are your hopes and goals in working together? Яка ваша ціль від нашої співпраці? 我们在一起合作情况下，你的目标是什么？

What is the location of your discomfort? Де знаходіться зона вашого дискомфорту? 你哪里不舒服？

Please describe your symptoms. Буль ласка, опишіть ваші симптоми. 请描述你的症状。

When did your symptom(s) begin? Коли почалися ваші симптоми? 这些症状何时开始？

Did your symptoms begin suddenly or gradually? Симптоми почалися раптово чи поступово? 你的症状是突然开始，还是逐渐开始？

Is the symptom constant or intermittent? Симптоми постійні чи перемінні? 你的症状是持续性，还是间歇性的？

How long does the symptom(s) last? Як довготривають симптоми? 这些症状会持续多长时间？

How often do you experience this difficulty? Як часто ви їх відчуваєте (симптоми)? 这个问题会多常发生？

What makes your symptoms worse? i.e. stress, negative thoughts, driving, bending, twisting, certain movements, rest, standing, sitting, lying, eating, dehydration? Що погіршує симптоми? Наприклад: стресс, негативні думки, водіння авто, нахили вперед, скручування, певні рухи, відпочинок, проведення часу стоячи, сидячи, лежачи, їжа, недостаток води? 你觉得什么事情会使症状加重？比如；压力、紧张、瑜伽练习、驾驶、弯腰、扭腰、某些动作、一般的运动、休息、站立、坐着、躺着等？

What makes your symptoms better? i.e. relaxation, walks, sweets, talking to smb, yoga practice, bending, twisting, certain movements, rest, standing, sitting, lying, etc.? Що полегшеє симптоми? Наприклад, розслаблення, піші прогулянки, щось солоденьке, розкмова з кимось, йога, нахили вперед, скручування, певні рухи, відпочинок, проведення часу стоячи, сидячи, лежачи та інше? 有什么会让你的状况改善？比如说，压力、紧张、练瑜伽、开车、前屈、扭转、有些具体动作、所有动作、休息、站立/坐/躺 等等？

How have the symptom(s) changed since they began? Симптоми якось мінялися з того часу, коли почалися? 症状开始后，有什么变化？还是一直都不变？

Do your symptoms occur at a specific time of day? Чи відчуваєте ви ці симптоми в певний час дня? 你的症状是否会在一天中的某个具体时间发生？

How do your symptoms impact your quality of life? Як ці симптоми впливають на якість вашого життя? 你的症状对你的生活质量有何影响？

Do your symptoms have an impact on your participation in your daily activities, i.e. work, leisure, exercise, etc.? Чи впливають ці симптоми на вашу повсякденну діяльність, наприклад, на роботу, відпочинок, фізичну активність і т.д.? 你的症状是否对你的日常活动有影响，比如说；工作、娱乐活动、运动等？

Are there daily activities that you are not able to do because of your symptoms that you would like to be able to resume? Чи є якась повсякденна діяльність, якою ви хотіли б займатися, але не можете через свої симптоми? 你是否有因这些症状无法做的日常活动，而你希望能够恢复？

What directions of movement result in the symptom(s); i.e. spinal flexion, extension, twists, lateral bending or movement of arms/legs, etc.? Чи є якийсь вид руху, який провокує симптоми? Наприклад, нахили вперед, прогини назад, скручування, розтягування на боку, рухи руками/ногами чи щось інше? 哪些动作会导致该症状；即脊柱弯曲、伸展、扭转、侧弯或手臂/腿部的运动等？

Do your symptoms interfere with your sleep? Чи впливають ці симптоми на ваш сон? 你的症状会影响你的睡眠吗？

How would you describe your pain? (dull, sharp, piercing, electric, constant, intermittent, located in the same place, pain moves around, etc) Emotional pain? Опишіть, який у вас біль? (тупий, гострий, пронизуючий, електричний, постійний, перемінний, постійно в одному місці, біль переміщається і т.д.) Емоційний біль? 你的疼痛是怎么样的? (烧灼痛、绞痛、胀痛、隐痛、剧痛、间歇性疼痛、持续性疼痛、偶发疼痛、都在同一个部位、疼痛会移动的等等）心里痛苦？

On a scale of 1-10 (1= least pain, 10= most pain), rate the intensity of your pain. По шкалі від 1-го до 10-ти (1=майже нема болю, 10=найсильніша біль) оцініть інтенсивність болю. 在 1-10 的范围内（1 = 差不多不痛，10 = 最痛），评估您的疼痛强度。

Do you have inflammation? If yes: What part of your body has inflammation? Чи є у вас запалення? Якщо є, де саме? 你有炎症吗？如果是：你身体的哪个部分有炎症？

Can your symptoms be described as red, swollen, warm, hot, tight, etc? Чи включають ваші симптоми почервоніння, набряк, підвищення температури, зажаті місця? 你还可以怎么描述你病状（部位发红、肿了、温度提高了、紧张的肌肉等等）？

What is the most comfortable body position? Яке положення тіла найбільш некомфортне? 哪个身体姿势是最舒服的？

How have you attempted to manage this problem or your symptoms? Чи намагалися ви самі справитися з цією проблемою/симптомами? Що ви робили? 你是如何尝试处理这个问题？

Have you consulted any medical professionals for this problem? What have they suggested? Чи зверталися ви за професійною медичною допомогою? Що вам порадили? 你有没有找医生谈你的情况？医生有什么建议？

If you have a diagnosis? What is it? Чи вам ставили діагноз? Що саме? 有没有诊断？

Do you currently take any medication for this or other issues? If yes, what? На данний момент ви приймаєте якісь медикаменти? Що саме? 目前，你是否为这个问题或其他问题服用任何药物？如果有，请具体说明什么药？

What do you think caused / is causing this problem? На вашу думку, що могло спричинити цю проблему? 你自己觉得你病状的原因是什么？

What do you think will help you? How do you hope Yoga will help this problem? На вашу думку, що вам може допомогти? Як ви думаєте, чим вам допоможе йога? 你觉对你的情况有什么会帮助？瑜伽怎么会帮助？

How is your appetite? (weak, intermittent, strong, burning, steady) Який у вас апетит? (слабкий, премінний, сильний, нестримний, стабільний) 你的食欲怎么样？（弱、强、不稳定、正常）

When are you hungry? Коли ви відчуваєте голод? 什么时候会觉得很饿？

What time do you eat? Коли ви їсте? 几点吃饭？

How do you feel after eating? (bloated, heavy, gassy, heartburn, painful, tired, energized) Як ви себе відчуваєте після прийому їжі? (вздуття, важкість, гази, печія, більові відчуття, втома, підйом сил) 吃饭以后，感觉怎么样？（肚胀、很重、肚子里有气、胃灼热、痛疼、很累、有活力）

How is your elimination? (normal, loose, pellets, diarrhea, constipated, odorous, painful, undigested) Як ви можете описати ваші виділення? (нормальні, рідкі, крупинками, діарея, запор, запах, больові відчуття, непертавлені шматочки) 大便的情况怎么样？（正常、便溏、颗粒、拉肚子、便秘、味道、痛疼、未消化的食物）

How is your urination? (frequent day, frequent night, infrequent, incontinent, painful) Сечовипускання (часто вдень, часто вночі, не часто, не тримання, з болевими відчуттями) 小便的情况怎么样？（白天经常、夜里经常、不经常、正常、有痛的感觉、失禁）

How is your sleep? Який у вас сон? 睡眠有问题吗？

What time do you go to sleep? О котрій годині ви лягаєте спати? 几点去睡觉？

What time to you wake up? (in the morning, during the night) О котрій годині ви прокидаєтеся? (вранці, можливо серед ночі) 几点起床？（早上、夜里）

Do you experience any skin problems? (Acne, dryness, eczema, hives, rashes) Чи є у вас якісь проблеми зі шкірою? (прищі, сухість, екзема, висип, алергічна реакція) 你的皮肤有没有问题？（痤疮、干皮肤、湿疹、皮疹）

What are your average body sensations? (hot/cold face/hands/feet, chest tightness, stomach tightness, heart palpitations). Які у вас зазвичай відчуття в тілі? (жар/холод в стопах/руках/на обличчі, стиснутість в грудному відділі, здавлення в шлунку, швидке серцебиття). 一般来说，你的身体里有什么感觉？（脸/手/脚很热/冷、胸闷、在腹部紧张感、心悸）

Do you sweat? (profusely, only during exercise, almost never). Ви потієте? (дуже сильно, тільки під час фізфчної діяльності, майже ніколи). 你出汗吗？（很多、锻炼的时候、一般不出汗）

How many hours a week do you work? Скільки годин в тиждень ви працюєте? 每个星期你工作几个小时？

How many hours a week to you exercise and what do you do? Скільки годин в тиждеть ви приділяєте фізичним вправам/навантаженням? Що ви робите? 每个星期你做运动多长时间？什么运动？

What is your stress level from 1-10 (one being no stress, 10 being overwhelming)? Який у вас рівень стресу від 1-го до 10-ті (1= нема ніякого стресу, 10 = найвищий рівень стресу)? 在 1-10 的范围内（1 = 没有压力，10 = 压力很大），评估您的应力/压力水平。

When dealing with stress what is your normal reaction (anger, fear, inertial)? В стресовій ситуації яка ваша нормальна реакція (злість, страх, інерція)? 在应力情况下，你正常的反应是什么？(生气、害怕、惯性）

Do you get headaches – frequently, occasionally, never? Чи бувають у вас головні болі – часто, іноді, ніколи? 多常头疼?（经常、偶尔、不疼）

When you do get sick is it generally – head cold, chest cold, digestive or anything else? Коли ви хворієте, що ви найчастіше відчуваєте – холодно в голову, холод в грудному відділі, щось не так з травленням чи щось інше? 生病的时候，你一般有什么感觉？（头很冷、胸很冷、消化问题等等）

How much water do you drink daily? Скільки чашок води ви випиваєте в день? 你每天喝几杯水？

Do you drink coffee? If yes, how many cups daily? Ви п'єте каву? Скільки чашок в день? 你喝咖啡吗？每天几杯？

What is your general sugar intake? Скільки цукру ви вживаєте всередньому? 一般来说、你吃多少白糖？

Are you open to making dietary changes if they may help to alleviate your symptoms? Чи розглядаєте ви зміни в харчуванні, якщо вони можуть полегшити ваші симптоми? 你会不会接受有些饮食的变化？

Have you had any major illnesses or trauma? If so, what and when? Чи були у вас коли-небудь якісь серйозні хвороби, фізичні чи психологічні травми? Якщо так, то коли і що саме? 你以前有什么严重病或者创伤？有过的话，请说明什么病/创伤，什么时候发生的。

What was the treatment? Яке було лікування? 那时候，治疗方法是什么？

Do you have a family history of this kind of condition or symptoms? Чи були такі (чи схожі) симптоми/захворювання у когось з вашої родини? 你的家族是否有这种疾病或症状？

Of other conditions? Якісь інші проблеми зі здоров'ям? 有其他病吗？

What is your experience with Yoga and meditation? Який у вас досвід з йогою та медитацією? 你有没有经验练瑜伽或者冥想？

How often do you practice and is your practice regular? Як часто ви практикуєте? Наскільки регулярна ваша практика? 你多常练？持续练习吗？

What have you found most beneficial from these practices? Що в цій практиці вам найбільше допомогло? 练瑜伽时，对你来说，最有帮助的是什么？

What have you found most difficult or challenging? Що було найважчим? 最难的是什么？

What do you hope to get out of Yoga practice? What is your main goal for Yoga practice? Який результат ви хочете отримати від практики йоги? Яка ваша основна ціль? 你练瑜伽的目标是什么？

Is there anything else you'd like to tell me about what is going on in your life? Чи є ще щось, чим би ви хотіли зі мною поділитися? 还有什么你想告诉我？

Send

Δ